Terapia per le persone affette da ISC

Qual è la terapia per l’Insufficienza Surrenalica Congenita (I.S.C.)?

Nella I.S.C. (spesso dovuta a deficit di 21-idrossilasi) il surrene non produce quantità adeguate di:

Cortisolo (glucocorticoide: risposta allo stress, glicemia, pressione, benessere generale)

Aldosterone (mineralcorticoide: equilibrio sodio/acqua e potassio), soprattutto nelle forme con perdita di sali

Inoltre, il surrene produce eccesso di androgeni, con effetti su crescita, maturazione ossea e (nelle femmine) possibile virilizzazione.

Poiché non è possibile sostituire l’enzima mancante, la terapia si basa su tre pilastri.

1) Sostituzione del cortisolo (glucocorticoide)

Farmaco di prima scelta in età pediatrica: idrocortisone (profilo più “fisiologico” rispetto a steroidi più potenti).

Dose orientativa: 10–15 mg/m²/die (talvolta fino a 20 mg/m²/die in fasi particolari)

Frazionamento: in 3 somministrazioni

Personalizzazione: dosi e orari definiti dal Centro in base a età, crescita, clinica ed esami

Formulazioni a rilascio modificato (≥12 anni): in casi selezionati, possono migliorare copertura delle 24 ore e aderenza.

Nota sui glucocorticoidi potenti (es. desametasone): oggi non di routine nel bambino; uso selettivo e specialistico per il rischio di effetti da sovradosaggio se non gestiti con estrema cautela.

2) Sostituzione dell’aldosterone (solo se necessaria)

Nelle forme con perdita di sali:

Fludrocortisone (9-α-fluoridrocortisone)

Titolazione su pressione arteriosa, Na/K e soprattutto renina

Nota (2026): il DOCA non è più il riferimento per la gestione cronica; la terapia standard resta fludrocortisone.

3) Integrazione di sale (NaCl) nel lattante con perdita di sali

Nel primo anno di vita può essere indicata integrazione di sodio oltre alla dieta; necessità e quantità dipendono da crescita, elettroliti e renina. In seguito spesso basta il sale della dieta (secondo indicazione del Centro).

Il surrene sano modula il cortisolo continuamente; la terapia esogena non replica perfettamente la fisiologia. Servono quindi controlli regolari e aggiustamenti graduali:

Sotto-trattamento: rischio di insufficienza surrenalica e scarso controllo degli androgeni

Sovra-trattamento (prolungato): aumento di peso, rallentamento crescita, ipertensione, segni cushingoidi, osteopenia nel lungo termine

Le persone con I.S.C. non aumentano autonomamente il cortisolo durante lo stress.

A) Febbre / infezioni

Raddoppio dose per malattia moderata

Triplicazione per febbre alta o malattia importante
(secondo piano personalizzato del Centro)

B) Sport

Attività abituale: spesso nessun aumento

Sforzo intenso/prolungato o gare: valutazione caso per caso con il Centro

C) Stress acuto emotivo/dolore importante

In genere non si medicalizza lo stress quotidiano; aumento possibile in eventi rilevanti, secondo indicazioni del Centro

D) Chirurgia / anestesia / procedure invasive

Schema peri-operatorio definito dal Centro (idrocortisone EV in bolo + copertura nelle 24–48 h, modulata in base alla procedura)

Vomito o impossibilità ad assumere terapia per bocca

Punto cruciale per prevenire la crisi surrenalica:

In caso di vomito ripetuto o diarrea severa → la terapia orale può non essere assorbita

Idrocortisone intramuscolare + accesso urgente in PS

Raccomandato kit di emergenza con idrocortisone iniettabile e addestramento all’uso

(Dose e schema d’emergenza sono forniti dal Centro e variano per età/peso e protocolli locali.)

Clinica e crescita

energia/benessere, appetito

crescita staturale, peso, BMI

pressione arteriosa

segni di iperandrogenismo (acne, peluria, irregolarità mestruali)

maturazione ossea (se indicata)

Esami

elettroliti (Na, K) nelle forme salt-wasting

renina per titolare fludrocortisone

androgeni/precursori (es. 17-OHP, androstenedione) secondo timing e protocolli del Centro

Obiettivo: equilibrio tra efficacia e minimi effetti collaterali.

Nella I.S.C. i farmaci sono terapia sostitutiva essenziale.
Gli effetti tipici del “cortisone ad alte dosi” sono meno probabili se la terapia è ben titolata e monitorata; il rischio aumenta con sovradosaggi protratti o cattiva gestione dello stress.

Segni di allarme (da conoscere)

Possibile insufficienza surrenalica / rischio crisi

debolezza marcata, sonnolenza, peggioramento rapido

vomito ripetuto, disidratazione

pressione bassa, pallore, confusione

nei piccoli: scarso appetito, irritabilità, letargia

➡️ Stress dose immediata secondo piano + valutazione urgente/PS

Nelle bambine con I.S.C. (46,XX CAH) la virilizzazione dei genitali esterni può richiedere valutazione multidisciplinare.
L’approccio attuale privilegia tecniche conservative “nerve-sparing” (es. clitoroplastica con preservazione neurovascolare) e la gestione del seno urogenitale quando funzionalmente indicato.

Quando intervenire

• Nessun “momento giusto” valido per tutte
• Decisione condivisa con famiglia e, quando possibile, con la persona
• Opzione di rinvio fino a maggiore partecipazione alle decisioni
• Possibili revisioni nel tempo; obiettivi realistici: funzione, sensibilità, sicurezza prima dell’estetica

• Con terapia e follow-up adeguati, vita scolastica, lavorativa e sportiva sono in genere normali
• Le capacità intellettive non sono compromesse
• Vita affettiva e sessuale: esiti variabili → utile follow-up psicosessuale in Centri esperti
• Fertilità: possibile, talora ridotta; gravidanza gestibile con team esperto
• Parto: necessaria copertura steroidea da stress; il taglio cesareo non è automatico (decisione ostetrica caso per caso)